Información acerca de los formularios de medicamentos

Píldoras fuera de un frasco

Una vez que comience su plan de salud, es posible que se pregunte cómo sacarle el máximo provecho a sus beneficios para medicamentos recetados. Un formulario es una herramienta importante que le indica qué medicamentos están cubiertos y si existen normas especiales de cobertura.

Los formularios se revisan y actualizan cada año para ayudar a garantizar una mayor seguridad y ofrecer opciones rentables. Para consultar el formulario de su plan de salud, consulte el sitio Web de su compañía de seguros o contáctese directamente con ella. Si tiene un plan de Humana, puede encontrar su Lista de medicamentos de Humana aquí:

Cómo funcionan los precios de los medicamentos en los formularios

Los formularios suelen desglosarse en grupos denominados niveles. El nivel donde se encuentra un medicamento indica cuánto le costará. Si consulta el Resumen de beneficios y cobertura, verá el monto del copago o coaseguro correspondiente a cada nivel de su plan de salud.

Por lo general, cuanto más alto es el nivel, mayor es el costo del medicamento. Por ejemplo, un formulario de 3 niveles tendrá los medicamentos menos costosos en el nivel 1, los medicamentos costosos en el nivel 2 y los medicamentos de mayor costo en el nivel 3.

Los niveles pueden incluir ciertos términos que repercuten en el costo de un medicamento:

  • Los medicamentos de marca son los que se comercializan con un nombre específico y suelen costar más.
  • Un medicamento genérico es un equivalente de un medicamento de marca igual de seguro, potente y eficaz que la versión de marca, pero a menudo hasta un 80%-85% más barato.¹
  • Un medicamento preferido es un medicamento que su plan de salud prefiere que usted tome para asegurarse de que obtenga el medicamento más eficaz al menor costo posible.

Le mostramos cómo se podrían usar estos términos en un formulario de 5 niveles:

  • Nivel 1 - Medicamentos genéricos preferidos (copago más bajo)
  • Nivel 2 - Medicamentos genéricos (copago superior al del Nivel 1)
  • Nivel 3 - Medicamentos de marca preferidos (copago superior al del Nivel 2)
  • Nivel 4 - Medicamentos no preferidos (copago superior al del Nivel 3)
  • Nivel 5 - Medicamentos para enfermedades especializadas, raras o crónicas (copago más alto)

Autorización previa, terapia escalonada y otras normas de cobertura

Los formularios también le indican si un medicamento requiere autorización previa. Esto significa que su profesional debe obtener la aprobación de su compañía de seguros antes de que el medicamento esté cubierto. El objetivo de la autorización previa es garantizar que el medicamento se use correctamente y solo cuando sea necesario por razones médicas.

Es posible que necesite una autorización previa si un medicamento recetado:

  • Tiene una opción genérica o alternativa más barata
  • Tiene un límite de cantidad que el profesional quiere sobrepasar
  • Es peligroso combinarlo con otro medicamento que esté tomando
  • Puede tener efectos secundarios graves o requiere un control especial
  • Es una sustancia controlada y tiene más probabilidades de ser objeto de abuso o uso indebido

A veces, su plan de salud puede exigirle que pruebe una opción más barata de un medicamento antes de poder "ascender" a la opción más cara. Si la opción más barata no es adecuada para usted, su plan puede cubrir la versión más cara. Esto se denomina terapia escalonada o edición escalonada.

Si tiene un plan de Humana, puede ver qué medicamentos requieren autorización previa buscando en la Lista de medicamentos de Medicare de Humana o Lista de medicamentos para empleadores.

Nota: Para evitar retrasos o pagar mayores costos de su bolsillo, deberá obtener una autorización previa antes de surtir una receta. CenterWell Pharmacy™ puede ocuparse de esto por usted. Si recibimos una receta de un medicamento que requiere autorización previa, nos ponemos en contacto con el profesional antes de surtir su receta. En caso necesario, también puede solicitar una autorización previa ustedes mismos.

Qué se puede hacer si su medicamento no tiene cobertura

Si un medicamento que necesita no está cubierto en el formulario de su plan de salud, puede empezar por preguntar al profesional que se lo receta si hay otro medicamento que pueda probar y que esté cubierto por su plan. Si no lo hay, o si el profesional considera necesario solicitar una excepción para su medicamento, pídale que se contacte con su compañía de seguros.

Si tiene un plan de Humana, el profesional que receta el medicamento puede llamar a la Revisión de la farmacia clínica de Humana al 800-555-2546, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este.

Si decide pagar un medicamento de su bolsillo, aún puede ahorrar.

Cambios en el formulario de medicamentos de Humana

El formulario de Medicare de Humana se actualiza cada año. En el marco de la Ley de Reducción de la Inflación, las vacunas cubiertas de la Parte D tienen ahora un copago de 0$* y las insulinas cubiertas no costarán más de $35 por cada suministro para 30 días. Si tiene un plan de Humana Medicare, consulte todas las actualizaciones de la cobertura para medicamentos recetados para el 2023.

Cómo facilita CenterWell Pharmacy la obtención de sus recetas

CenterWell Pharmacy está a su disposición para ayudarle a aprovechar al máximo su cobertura para medicamentos recetados. Cuando un medicamento:

  • Requiere autorización previa, nos ponemos en contacto con el profesional antes de surtir la receta
  • Es de marca, verificaremos si hay alguna opción genérica para ayudarle a ahorrar, a menos que el profesional se niegue.
  • No está cubierto por su plan de salud, podemos hablar con el profesional para encontrar alternativas.
  • Es elegible para un suministro de 90 o 100 días, podemos ofrecer ahorros según un suministro de 30 o 60 días.

También revisamos exhaustivamente la exactitud de cada pedido y las posibles interacciones con otros medicamentos para garantizar su seguridad. Además, nuestro conveniente servicio de pedido por correo incluye un sencillo seguimiento del pedido.

Si está listo para empezar, transfiera o comience una receta nueva hoy mismo.

Una vez que el profesional apruebe su receta, le enviaremos por correo su medicamento de forma segura a su domicilio en 7-10 días.

Si necesita ayuda o tiene preguntas, no dude en contactarnos..

Fuente

  1. "Generic Drugs: Questions and Answers,," U.S. Food and Drug Administration, consultado por última vez el Diciembre 15, 2022, https://www.fda.gov/drugs/frequently-asked-questions-popular-topics/generic-drugs-questions-answers.

Exenciones de responsabilidad

Este material se ofrece con fines informativos únicamente y no debería ser considerado como asesoramiento médico ni utilizado como sustituto de una consulta a un profesional médico con licencia. Si su vida corre peligro o se encuentra en una situación de emergencia, marque 9-1-1 y solicite atención médica inmediatamente.

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*Aplica a las vacunas cubiertas por la Parte D de Humana que figuran en la lista del Comité Asesor sobre Prácticas de Vacunación (ACIP, por sus siglas en inglés). Pueden aplicarse restricciones según la edad y la disponibilidad de vacunas. Para obtener más información acerca de las recomendaciones sobre las vacunas del ACIP de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, ingrese a www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/vacc-specific/index.html.

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