Lo que usted debe saber acerca de la autorización previa

Si su medicamento requiere autorización previa, el profesional que receta necesita la autorización de su plan de salud para que el medicamento sea cubierto. Este proceso -que también se conoce como preautorización o certificación previa- le garantiza que el medicamento o servicio se utilizará correctamente y solo cuando es necesario por razones médicas.

Aunque suele reservarse para servicios de alto costo o alto riesgo,¹ la autorización previa es habitual en muchos planes de atención de la salud. Casi todos los afiliados a Medicare Advantage están en planes que la exigen para algunos servicios, y los planes tradicionales de Medicare están comenzando a proceder de la misma forma.²

Qué protección le brinda la autorización previa

Si bien las demoras en la atención que necesita pueden ser frustrantes, la autorización previa es importante para garantizar que su atención sea segura, eficaz y rentable. El proceso le brinda protección frente a:

1. Facturas médicas inesperadamente altas: cuando se requiere autorización previa para servicios de alto costo, como medicamentos especializados o estadías en el hospital, la autorización previa le ayuda a obtener el tratamiento adecuado para su afección a un costo económico.¹
2. Servicios innecesarios o duplicados: si su médico le solicita accidentalmente la misma prueba o tratamiento dos veces, el proceso de autorización previa puede detectar el error para que usted no pague una segunda vez.³

Por qué algunos medicamentos requieren una autorización previa

Por lo general, se requiere una autorización previa para todo medicamente recetado que no figure en el formulario o lista de medicamentos de su plan de salud. También puede requerirse si le recetan un medicamento que:

1. Dispone de una opción genérica o alternativa más económica
2. Tiene una cantidad límite que es superada por el profesional que receta
3. Es peligroso combinarlo con otro medicamento que esté tomando
4. Puede tener efectos secundarios graves o requiere un control especial
5. Es una sustancia controlada y es más propensa a usarse incorrectamente o a generar adicción

Por ejemplo, un tipo de autorización previa para medicamentos de alto costo es la terapia escalonada o edición escalonada. En virtud de este requisito, debe comprobar si un medicamento de menor costo es efectivo antes de "subir un escalón" a una opción más costosa.

No se necesita autorización previa para la atención de emergencia

Todos los requisitos de autorización previa tienen una gran excepción: la atención de emergencia.

En 2022, la Ley Sin Sorpresas (NSA) estableció que los servicios de emergencia deben cubrirse sin necesidad de autorización previa, sin importar si el proveedor de cuidado de la salud o centro médico están en la red. La NSA abarca a personas con planes de salud individuales o patrocinados por el empleador, puesto que Medicare y otros planes gubernamentales ya cuentan con protecciones similares.

Por ejemplo, si se le administra un medicamento mientras recibe atención de emergencia, ese medicamento debe estar cubierto sin autorización previa, aunque no figure en el formulario de su plan de salud.⁴

Si cree que una factura médica recibida no cumple con la NSA, puede presentar una queja en línea o llamar a la Línea directa del servicio de ayuda No Surprises al 800-985-3059, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este.

Proceso y plazos de la autorización previa

El proceso consiste en presentar documentación a su plan de salud que demuestre que su medicamento es necesario por razones médicas. Puede pedirle al profesional que receta que presente la solicitud, o puede hacerlo usted mismo.

Las solicitudes más completas incluyen documentación médica que demuestra los motivos por los que necesita el medicamento, como notas del médico, resultados de pruebas o pautas clínicas. Trate de incluir esta información para tener más posibilidades de autorización.

Si es afiliado de Humana, puede conocer cómo enviar una solicitud de autorización previa aquí. Si necesita ayuda, contáctese con el Departamento de Revisión de la farmacia clínica de Humana (HCPR) al 800-555-CLIN (2546) de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local.

Normalmente recibirá una decisión de su plan de salud⁵ en 2 días hábiles, pero podría tener que esperar hasta 15 días. Si su problema de salud es urgente, puede pedir que se acelere su solicitud.⁶

Denegaciones y apelaciones de la autorización previa

Si se deniega su solicitud de autorización previa, dispone de unos 6 meses para enviar una apelación. Su plan de salud tiene la obligación de responder a una apelación en un plazo de 30 días.⁶

Si su primera apelación es denegada, puede solicitar una revisión externa en la que un tercero independiente tomará la decisión final.⁷ Conozca más acerca del proceso de apelación en Healthcare.gov.

Qué hacer si su apelación es denegada

Si su medicamento no se aprueba después de la apelación, puede consultar si su plan de salud cubre un tratamiento alternativo. O puede pagar el medicamento de su bolsillo.

Consulte al profesional que receta sobre formas de ahorrar en costos de medicamentos, por ejemplo:

1. Pedir una dosis más alta que se pueda dividir por la mitad
2. Comprar un suministro para 3 meses, que puede ser más económico que comprar un suministro para 1 mes.
3. Averiguar si el fabricante del medicamento tiene un programa de asistencia al paciente

Cómo CenterWell Pharmacy le facilita la autorización previa

En CenterWell Pharmacy®, queremos ayudarle a transitar el proceso de autorización previa de principio a fin:

1. Cuando una receta médica requiere autorización previa, nos contactamos directamente con el profesional que receta antes de surtirla para facilitar el proceso.
2. Si su solicitud de autorización previa se aprueba, podemos surtir la receta y enviarle el medicamento por correo a través de una conveniente entrega a domicilio.
3. Si su solicitud de autorización previa o apelación se deniega, podemos hablar con el profesional que receta para encontrar una opción de tratamiento alternativa.
4. Si tiene alguna duda sobre el proceso de autorización previa, nuestros especialistas en Atención al cliente le ayudarán con gusto.

Fuentes

1. Kaye Pestaina and Karen Pollitz, "Examining Prior Authorization in Health Insurance", Kaiser Family Foundation, consultado por última vez el 24 de abril de 2023.
2. Freed y otros, "Medicare Advantage in 2022: Premiums, Out-of-Pocket Limits, Cost Sharing, Supplemental Benefits, Prior Authorization, and Star Ratings",Kaiser Family Foundation, consultado por última vez el 24 de abril de 2023.
3. Leigh Poland and Srivalli Harihara, "Claims Denials: A Step-by-Step Approach to Resolution", AHIMA, consultado por última vez el 24 de abril de 2023.
4. Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, "No Surprises: Understanding Your Rights Against Surprise Medical Bills", consultado por última vez el 24 de abril de 2023.
5. American Medical Association, "2022 AMA Prior Authorization (PA) Physician Survey", consultado por última vez el 24 de abril de 2023.
6. Healthcare.gov, "Appealing a Health Plan Decision: Internal Review", consultado por última vez el 24 de abril de 2023.
7. Healthcare.gov, "Appealing a Health Plan Decision: External Review", consultado por última vez el 24 de abril de 2023.